2013年10月5-7日,在意大利Cremona召开了第5届“可手术乳腺癌新辅助治疗大会”,与会专家根据最近的研究数据,聚焦于内科、手术、放疗、分子生物学、病理学展开讨论,下面对专家的主要推荐作一汇总
Recommendations for Use of Biomarkers to Guide Decisions on Systemic Therapy for Women With Metastatic Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline指导转移性乳腺癌系统治疗决策的癌标使用推荐:ASCO临床实践指南(广东省中医院大学城医院乳腺科 陈前军译)Guideline Questions解决问题1. Should metastases be biopsied or otherwise sampled to test for changes from the primary tumor with respect to ER, PR, or HER2status?1.应该对转移灶活检或其它方式取样检测ER、PR,或HER2状态以了解其与原发灶之间的变化吗?2. For women with metastatic breast cancer and with known ER, PR, and HER2 status, which additional tumor markers have demonstrated clinical utility to initiate systemic therapy or direct selection of a new systemic therapy regimen?2.对于已经知道ER、PR以及HER2状态的转移性乳腺癌患者,还有哪些其它癌标已经被确定可用来启动临床系统治疗或指导新的系统治疗?3. For women with metastatic breast cancer, and with known ER, PR, and HER2 status, which additional tumor markers have demonstrated clinical utility to guide decisions on switching to a different drug or regimen or discontinuing treatment?3. 对于已经知道ER、PR以及HER2状态的转移性乳腺癌患者,还有哪些其它癌标已经被确定可用来指导切换另一种药物、方案或终止某一种治疗?4. For biomarkers shown to have clinical utility to guide decisions on systemic therapy for metastatic disease in questions 2 or 3, what are the appropriate assays, timing, and frequency of measurement?4.对于“1.2.问题中”已知可以用来指导转移性乳腺癌系统治疗的癌标,合理的检测方法、检测时间以及评估频率是什么?Target Population 指南内容适用对象Women with metastatic breast cancer being considered for systemic therapy or for changes in the drug or regimen they are receiving.正在考虑进行系统治疗或切换药物或方案的转移性乳腺癌患者。Target Audience 指南使用适用对象Any physician caring for patients with breast cancer, including medical, surgical, and radiation oncologists; oncology nurses and physician assistants; and pathologists; patients任何参与乳腺癌患者诊疗的医生,包括内科、外科以及肿瘤放疗医生;肿瘤护士以及医生助理;病理医生;患者自己。Methods 指南制订方法An Expert Panel was convened to develop clinical practice guideline recommendations based on a systematic review of the medical literature.基于医学文献的系统性分析,组织专家组(讨论),形成该临床实践指南的推荐意见。Key Points 指南要点 Patients with accessible, newly diagnosed metastases from primary breast cancer should be offered biopsy for confirmation of disease process and testing of ER, PR, and HER2 status. They should also be informed that if discordances are found, evidence is lacking to determine whether outcomes are better with treatment regimens based on receptor status in the metastases or the primary tumor. With discordance of results between primary and metastatic tissues, the panel consensus is to preferentially use the ER, PR, and HER2 status from the metastasis to direct therapy if supported by the clinical scenario and the patient’s goals for care (Type: evidence based for biomarker change from primary to metastasis, but no evidence to address systemic therapy choices affecting health outcomes when biomarker change occurs. Evidence quality: insufficient; Strength of recommendation: moderate).对于可取到转移灶组织的新诊断转移性乳腺癌患者,应该建议患者进行转移灶活检以便明确诊断和检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和HER-2状态。也应该告知患者,如果转移灶与原发灶的受体状态不一致时,目前缺乏是根据转移灶还是根据原发灶的受体状态决策治疗的效果哪个更好的证据。当原发灶和继发灶的检测结果不一致时,如果临床具体情况(允许)并(符合)患者个人治疗目的,专家共识意见倾向于根据转移性癌灶的ER、PR和HER-2状态来决定治疗。(证据类型:有原发灶与转移灶癌标发生变化的证据,但缺乏讨论癌标发生变化系统治疗的选择对疗效影响的证据.证据质量:不充分;推荐强度:中等) Decisions on initiating systemic therapy for metastatic breast cancer should be based on clinical evaluation, judgment, and patient preferences. There is no evidence at this time that initiating therapy solely on the basis of biomarker results beyond that of ER, PR, and HER2 improves health outcomes (Type: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).对于转移性乳腺癌,启动系统治疗的决策应基于临床评估、判断和患者个人意愿。目前并没有证据支持在这种情况下,单纯根据除ER、PR和HER-2以外的生物标志物的检测结果而启动治疗能改善预后的证据。(证据类型:研究证据;证据质量:低;推荐强度:中等) Recommendations for tissue biomarkers: In patients already receiving systemic therapy for metastatic breast cancer, decisions on changing to a new drug or regimen or discontinuing treatment should be based on clinical evaluation, judgment of disease progression or response, and the patient’s goals for care. There is no evidence at this time that changing therapy solely on the basis of biomarker results beyond ER, PR, and HER2 improves health outcomes, quality of life, or cost-effectiveness (Type: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).组织学癌标推荐:对于已经接受全身治疗的转移性乳腺癌患者,应该基于临床评估、疾病进展情况与治疗反应情况以及患者治疗目的决策是否要切换另一种药物或方案或终止治疗。目前并没有证据支持在这种情况下,单纯根据除ER、PR和HER-2以外的生物标志物的检测结果而切换治疗能改善患者的预后、生活质量或成本/获益比。(证据类型:研究证据;证据质量:低;推荐强度:中等) Recommendations for circulating tumor markers: In patients already receiving systemic therapy for metastatic breast cancer, decisions on changing to a new drug or regimen or discontinuing treatment should be based on clinical evaluation, judgment of disease progression or response, and the patient’s goals for care. There is no evidence at this time that changing therapy solely on the basis of circulating biomarker results improves health outcomes, quality of life, or cost effectiveness (Type: evidence based; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: moderate).外周血癌标推荐:对于已经接受全身治疗的转移性乳腺癌患者,应该基于临床评估、疾病进展情况与治疗反应情况以及患者治疗目的决策是否要切换另一种药物或方案或终止治疗。目前并没有证据支持在这种情况下,单纯根据外周血中的癌标而切换治疗能改善患者的预后、生活质量或成本/获益比。(证据类型:研究证据;证据质量:低;推荐强度:中等)Carcinoembryonic antigen, CA 15-3, and CA 27.29 may be used as adjunctive assessments to contribute to decisions regarding therapy for metastatic breast cancer. Data are insufficient to recommend use of carcinoembryonic antigen, CA 15-3, and CA 27.29 alone for monitoring response to treatment. The recommendation for use is based on clinical experience and Panel informal consensus in the absence of studies designed to evaluate the clinical utility of the markers. As such, it is also reasonable for clinicians to not use these markers as adjunctive assessments (Type: informal consensus; Evidence quality: insufficient; Strength of recommendation: moderate).CEA、CA15-3以及CA 27.29或许可用作补充性评估来帮助转移性乳腺癌治疗的决策。推荐单独使用CEA、CA15-3或CA 27.29来监测治疗反应数据还不充分。目前还没有设计评估这些癌标的临床应用价值的研究,其应用的推荐意见是基于临床经验和专家组的非正式共识。所以,医生不用这些癌标作为补充性评估也是合理的。(证据类型:非正式共识;证据质量:不充分;推荐强度:中等)
“量体裁衣式治疗”-改善早期乳腺癌的处理:2015早期乳腺癌治疗St Gallen国际专家共识郭倩倩译 陈前军校A. S. Coates1, E. P. Winer2, A. Goldhirsch3,
V.特殊类型ABC指导意见证据级别共识BRCA基因相关的三阴性或内分泌耐药的转移性乳腺癌(MBC),如果既往治疗曾经用过蒽环与紫杉(在辅助治疗或解救治疗期间曾使用过)且未参加临床试验的患者,可以考虑使用铂类。 其它治疗推荐与其它MBC相似。IC82.5% (33) yes 12.5% (5) 弃权 (40 投票)男性转移性乳腺癌如使用AIs,首选联合LHRHa或行睾丸切除术。单用AIs也是可行的,但需严密评估治疗反应。 男性MBC需要临床研究。专家意见86.1% (31) yes 11.1% (4) 弃权 (36 投票)· ABC-1中关于男性进展期乳腺的治疗推荐同样适用于ABC-2.新增的是上述关于AI在该人群的使用这一项。
IV. 不可手术的,炎性局部晚期乳腺癌指南推荐证据级别共识情况对于炎性LABC,总的治疗推荐与非炎性LABC相似,系统性治疗首选。IB92.6% (38) yes 4.8% (2) 弃权 (41 投票)即使对初始系统治疗的反应好,也推荐对几乎所有的患者行乳房切除术+腋窝淋巴结清扫术, IB95.1% (39) yes 4.8% (2) 弃权 (41 投票)一般不推荐炎性LABC癌术后即时再造。专家意见94.7% (36) yes 2.6% (1) 弃权 (38 投票)即使经系统治疗后获得pCR,也需要进行局部区域(胸壁+淋巴结)放疗。IB97.5% (39) yes 2.5% (1) 弃权 (40 投票)
指南推荐证据级别共识情况在开始任何治疗前,需要进行组织空芯针穿刺活检(CNB),提供组织学以及生物学指标(ER、PR、HER-2、增殖/分级)表达等信息,以指导治疗决策。IB97.2% (36) yes 2.7% (1) 弃权 (37 投票)因为局部晚期乳腺癌(LABC)存在很高的远处转移风险,所以强烈推荐在开始系统治疗前进行全面的检查以便临床分期,包括:完整的病史、体格检查、实验室检查和胸、腹部(优选CT)、骨的影像学检查。IB100% (37) yes 0% (0) 弃权 (37 投票)条件允许的话,也可以用PET–CT评估(可代替CT检查和骨扫描,但非基于CT与骨扫描之上进行)。IIB100% (37) yes 0% (0) 弃权 (37 投票)系统治疗(非手术或放疗)应作为第一选择。如果系统治疗以及可能运用到的放疗之后仍不可手术,不应该进行“姑息性”的乳房切除术,除非手术可能提高总的生存质量。专家意见100% (40) yes 0% (0) 弃权 (40 投票)对于绝大多数患者,强调基于多学科方法(包括系统治疗,手术和放疗)的联合治疗模式。IA100% (39) yes 0% (0) 弃权 (39 投票)三阴LABC,初始治疗推荐含蒽环和紫杉类的化疗。IA85.3% (35) yes 9.7% (4) 弃权 (41 投票)HER-2阳性LABC,推荐紫杉同时联合抗HER-2治疗,因为这种联合可以提高病理完全缓解率(pCR)。IA91.8% (34) yes 5.4% (2) 弃权 (37 投票)HER-2阳性LABC,治疗方案的设计应该包含蒽环类药物。IA71.7% (28) yes 12.8% (5) 弃权 (39 投票)对于HER-2阳性LABC,当给予蒽环类药物时,应该与抗-HER2治疗序贯使用。IA86.8% (33) yes 10.5% (4) 弃权 (38 投票)激素受体阳性(HR+)LABC的治疗选择,治疗包括含蒽环和紫杉类方案的化疗,或内分泌治疗。 初始治疗选择化疗 vs内分泌治疗,取决于肿瘤因素(组织学分级、生物学指标的表达)和患者因素(月经状态、身体状态、并存疾病、个人意愿)。IA85.3% (35) yes 9.7% (4) 弃权 (41 投票)在完成新辅助系统治疗(加或不加放疗)后,许多病人都可以获得手术机会。绝大多数病人接受的是乳房全切术+腋窝淋巴结清扫术,小部分治疗反应较好的、经选择的患者保乳手术也是可能的。IIB97.5% (39) yes 0% 弃权 (40 投票)
ABC2:进展期乳腺癌(ABC)国际共识(中文简版)广东省中医院大学城医院乳腺科 陈青青、王蕾、林晓洁翻译 陈前军 审校首先需要说明的是,进展期乳腺癌(ABC)包括局部晚期乳腺癌(LABC)和转移性乳腺癌(MBC)或IV期乳腺癌两类。本共识指南的一些意见同时适用于LABC、MBC,而其它一些意见只针对性适用于上述某一类。I. 一般原则指南推荐证据级别共识情况应该给所有的进展期乳腺癌患者提供全面的、文化敏感性的、最新的、通俗易懂的关于疾病本身和疾病处理的相关信息。IB97.2% (36) yes 0% (0) 弃权 (37 投票)一个ABC患者多学科管理团队应该包括肿瘤专科护士(如果可能,最好是乳腺专科护士)。在一些国家,这个角色经常是由医师助理或其他经过训练的或专业的卫生保健人员担任。专家意见92.1% (35) yes 7.8% (3) 弃权 (38投票)密切关注患者在治疗过程中出现的症状和不良反应,用经过验证的工具进行记录,这是临床常规诊疗过程的组成部分之一。患者康复情况测评(patient-reported outcome (PRO))工具应是简单的、便于操作的,这样才可促进患者在临床实践中使用。这种系统性监测将有助于促进患者和治疗团队之间的沟通、保证最好的生活质量以及更好地认识所有抗肿瘤治疗的毒性。IC89.4% (34) yes 5.2% (2) 弃权 (38 投票)既不应该以年龄作为唯一理由来决定是否给予患者进行有效治疗(老年患者),也不应该因为年龄因素而给予过度治疗(年轻患者)。年龄本身不能决定治疗的方式和强度。IB100% (38) yes 0% (0) 弃权 (38 投票).II. ABC相关重要术语定义指南意见证据级别共识内脏危象 定义为根据症状和体征、实验室检查评估出的严重器官功能障碍,并且疾病进展迅速。内脏危象不只是内脏转移的存在,而是意味着一个指征;即需要一种更快速有效的治疗以缓解内脏转移的疾病,尤其是疾病一旦继续进展可能会导致另一种治疗选择变得不可能。专家意见95.0% (38) yes 5.0% (2) 弃权 (40 投票)原发性内分泌治疗耐药 定义:在辅助内分泌治疗过程中2年内出现复发或转移性乳腺癌一线内分泌治疗过程中6个月内出现疾病进展。 继发性(获得性)内分泌治疗耐药 定义:在辅助内分泌治疗过程中2年后出现复发、或在辅助内分泌治疗结束后12月内复发;或转移性乳腺癌一线内分泌治疗过程中6个月后出现疾病进展(PD)专家意见66.6% (22) Yes 21.2% (7) 弃权 (33 投票)· 目前用的术语中,会有几个不明确的术语都可用来表述同一个术语,而不同表述间常常有不同的内涵,这就为将临床研究的数据解读于当前的临床实践带来了困惑与困难。本专家共识试图定义其中的2个重要术语,旨在让术语的使用规范化。关于内分泌治疗耐药的定义,在2012年5月NCI主办的会议上,根据众多乳腺癌临床试验研究者意见达成了一个内分泌治疗耐药的定义,该定义后来被北美乳腺癌小组(NABCGs)所认可,本专家共识对内分泌治疗耐药的定义与之保持一致。内分泌耐药并非一个时间上能够截然分开的概念,本共识进行时间上严格的定义主要是为了临床研究的需要,临床实践中未必常规执行。
患者提问:疾病:乳腺高级别导管内癌病情描述:主任:您 好, 我是患者年龄39岁, 2015年10月13日到市级医院做钼靶检查有簇状钙化,之前无任何感觉及异常变化,10月19日 在省某医院做右乳根治手术
患者提问:疾病:保乳术后局部复发病情描述:2012年7月发现右乳无痛性包块1.9x1.7cm,穿刺活检为侵润癌,于8月16日行右乳保乳术及前哨淋巴结活检术,术后病理:右乳浸润导管癌,分级3级8分,前哨淋巴结0/2未见转移,下切缘和乳头切缘为不典型增生,免疫组化:ER3十,PR3十,her-2阴性,ki67-30%,术后行21基因检测为50.09,行EC方案化疗4次,放疗30次,(放疗方案:3D-CRT技术,右乳残留乳腺组织十胸壁组织为CTV,CTV头脚及右右外放0.5cm,前后外放1.5cm为PTV,DT50Gy/25F/5W,后瘤床区电子线补量DT10Gy/5F/1W。),化疗完即行内分泌治疗口服托瑞米芬60mg1日1次直至2015年4月,2015年3月常规复查B超发现右乳保乳术后切缘下方1.1x0.7cm包块,穿刺为浸润癌,于2015年4月26日行右乳全切十同期再造十腋窝淋巴结清扫术,术后病理:右乳侵润癌,包块1.0x0.5x0.6cm,非特殊类型,组织学2级,癌组织累及脂肪,未见明确脉管癌栓,淋巴结0/10未见转移,免疫组化:ER70%阳性,PR90%阳性,Her-2 1+,fiSh阴性,Ki67-阳性细胞约占40%,P53 阳性细胞约占20%,希望提供的帮助:陈主任:您好!我的手术大夫让我辅助化疗TC方案四周期:多西紫彬醇75mg/m2,环磷酰胺500一600mg/m2。现在己做完2次化疗,辅助内分泌治疗:戈舍瑞林十AI或TAM,您看可以吗?咨询肿瘤内科的大夫还说可以不化疗,直接用戈舍瑞林十Al方案内分泌治疗,但我的手术大夫坚持让我化疗,前面咨询您没能排上队,现在虽然已经化疗了但我还是想听听您的意见,还有内分泌治疗我这种情况能用他莫昔芬吗?两种内分泌冶疗方案采用哪个方案好呢?需要切除卵巢吗?放疗还用做吗?万分期盼您在百忙之中抽时间帮帮我!很痛苦很无助也很迷茫,请您帮帮我!谢谢您!所就诊医院科室:第四军医大学西京医院 血管内分泌外科治疗情况:时间:2015-04-242015-04-29医院科室:第四军医大学西京医院血管内分泌外科治疗过程:2015年4月26日行右乳全切并行同期再造术,腋窝淋巴结清扫术时间:2012-08-162013-01-02医院科室:第四军医大学西京医院血管内分泌外科治疗过程:右乳浸润癌保乳保腋术,术后EC方案化疗4次,放疗30次广东省中医院乳腺科陈前军回复:(一)陈主任:您好!我的手术大夫让我辅助化疗TC方案四周期:多西紫彬醇75mg/m2,环磷酰胺500一600mg/m2。现在己做完2次化疗,辅助内分泌治疗:戈舍瑞林十AI或TAM,您看可以吗?咨询肿瘤内科的大夫还说可以不化疗,直接用戈舍瑞林十Al方案内分泌治疗,但我的手术大夫坚持让我化疗,前面咨询您没能排上队,现在虽然已经化疗了但我还是想听听您的意见。答:我个人同意您的手术医生的意见。化疗+内分泌治疗。理由是:1)乳腺癌保乳术后局部复发,其与其它部位复发不一样,有其特殊性,因为其它部位复发(如远处转移)属于不可治愈性疾病,而保乳术后局部复发属于潜在可治愈患者(见2012欧洲ESMO晚期乳腺癌治疗指南);因为属于潜在可治愈疾病,因此其治疗策略应该根据“辅助策略”(即假辅助策略--见2012ESMO指南)而不是解救治疗策略。而您的情况,其辅助策略个人会建议化疗+内分泌治疗。为什么选择化疗?是因为:(1)局部复发的患者未来10年远处转移的风险要高于相同TNM分期的原发肿瘤,超过36-44%。(见Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:74-80;Eur J Cancer 2005; 41:2637-44.)(2)你的复发肿瘤Ki67超过14-20%,属于luminalB1型。(2)CALOR试验亚组分析数据有缺陷:为什么肿瘤内科大夫只用内分泌治疗?其实他们的意见也不是没有依据。其依据是CALOR试验,该试验研究主要是研究你这种情况是否需要加用化疗,结果其亚组分析显示对于ER+患者,加用化疗意义不大。所以这一数据被2014国际乳腺癌ABC2专家所接受,ABC2专家采信了CALOR试验的亚组分析数据,并不认为您这种情况ER+需要接受化疗只用内分泌治疗即可。(见2014ABC2指南的“局部复发部分”)。 (3)但我个人并不同意ABC2专家对CALOR试验的解读,理由是:1)CALOR试验样本含量太少,只有162例患者入组;2)ER+是亚组分析数据;3)随访时间4.9年,对于ER+患者还是显得短。所以其“ER+不能从化疗获益”的结论并不可信。而我选择化疗的理由已经在上述中表述。(二)还有内分泌治疗我这种情况能用他莫昔芬(TAM)吗?两种内分泌冶疗方案采用哪个方案好呢?需要切除卵巢吗?放疗还用做吗?万分期盼您在百忙之中抽时间帮帮我!很痛苦很无助也很迷茫,请您帮帮我!谢谢您!答:1)TAM是否可以继续使用?答:不可以。理由是TAM与托瑞米芬都是雌激素 受体调节剂(SERMs),两者存在交叉耐药。2)因为TAM不能选用,所以AI则是优选。但选择AI,您又是绝经前患者,所以必需卵巢抑制(OFS)+AI。3)卵巢抑制方法选择什么?目前卵巢抑制的方法主要是你说的药物性(经典药物有戈舍瑞林、亮丙瑞林等)、手术卵巢切除还有放疗。放疗由于其卵巢抑制不完全以及容易引起肠粘连,基本已被临床淘汰。就剩下药物性与手术切除卵巢,从疗效上两者是等效的(J Clin Oncol 1998; 16: 994–999.);差异性是药物性是无创伤的,卵巢功能具有可恢复性,后者则相反。您根据您的个人意愿进行这两种方法进行选择,都可以。4)假设选择药物性(如诺雷得),什么时候给予AI治疗?个人建议使用诺雷得4-6周观察雌激素水平是否达到绝经状态,如果达到则加用AI,如没有则继续单用诺雷直至雌激素达到绝经状态。理由是:使用药物性卵巢功能抑制,雌激素并非马上降低,而是在3周以后开始下降,有的患者则更长(J Clin Oncol 1989; 7: 1113–1119.);而AI在高雌激素状态下使用是无效的。5)选择哪个AI?目前临床常用的第三代 AI有来曲唑、阿那曲唑与依西美坦。目前证据显示3者在疗效上并无证据显示有差异(见MA27试验),所以都可以选。但我个人更建议选择非甾体类AI(如来曲唑、阿那曲唑),而不是依西美坦。理由是这样的选择疗效上无差别,但是万一以后又复发了,药物选择就有细小差异,目前的二线证据多是集中在一线非甾体AI后的研究(如BOLERO2、SOFEA、EFCET等),要有全程考虑。(三)关于化疗方案的选择尽管您既往使用过蒽环,但无病间期已经3年,蒽环类药物并非不可以使用。但我个人还是完全同意您的手术医生的设计,即4TC方案(USON9735)。理由是:虽然你是复发性疾病,但是肿瘤较小,淋巴结未转移,ER/PR表达超过50%,没有必要设计蒽环+紫杉那么强的化疗方案;2)既往用过蒽环,尽管没有证据其对蒽环耐药,但潜在耐药的风险还是存在的。(四)是否放疗?目前没有前瞻性的证据证实既往放疗过的患者再放疗的价有效性,尤其是这么小的复发灶,又进行了手术完整切除,个人并不积极推荐放疗。基于上述分析,我个人的治疗方案:4TC化疗结束后,序贯卵巢功能抑制(OFS)+AI,OFS的方式根据您对两者弊端进行权衡进行选择,如果选择药物性卵巢抑制则需要监测雌激素水平。上述意见仅供您与您的医生讨论治疗方案时使用,不做其它任何用途!
患者提问:疾病:右乳乳腺癌病情描述:右乳腺癌根治术后,50岁,绝经前,2014年5月20日手术,肿块大小2*2.5,大病理:浸润导管癌二级,ER+>50%,PR+>20%,her-2++(fIsh-),Ki67<10%,清淋巴15颗阴,手术时卵巢囊肿5*3.5cm希望提供的帮助:陈主任,我是激素替代疗法7个月激发出的乳腺癌, 2014年5月20手术,9月25日Tc方案4个化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸,到今天2015年5月29日己內分泌治疗8个月,手术时子宫肌瘤5*3.5cm,治疗结束后两次复查子宫肌瘤2.2*2.2Cm,陈主任,我这种病理是继续依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸到两年再更换內分泌方案还是现在就更换?若需更换內分泌方案是改成单用托瑞米芬片还是他莫昔芬片?谢谢陈主任所就诊医院科室:广西区医院 乳腺科治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:2014年5月20手术,2014年6月30开始内分泌戈舍瑞林+依思美坦,7月24号追加TC方案4个化疗,9月25日化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸 依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写用药情况:服用说明:2014年5月20手术,2014年6月30开始内分泌戈舍瑞林+依思美坦,7月24号追加TC方案4个化疗,9月25日化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸 依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸广东省中医院乳腺科陈前军回复:您的整个治疗方案,我个人都不是很能接受。1.手术疑问:肿块2.5cm,为什么不保乳?是您自己不接受?;淋巴结阴性,为什么不做前哨淋巴结活检,而是腋窝清扫?2.化疗答:个人对于您这样的患者可能不会给予化疗。理由:您的乳腺癌亚型属于luminalA型(ER+>50%,PR+>20%,her-2++(fIsh-),Ki67<10%)。淋巴结是阴性,属于pN0;存在疑问的是肿瘤大小,术中冰冻是:导管内癌伴局部浸润(注,这个词目前不是很规范,规范病理报告是“微浸润”,指浸润性成分最大直径≤1mm,--见2012年《WHO乳腺肿瘤分类标准第四版》),而术后石蜡只报告是“浸润性导管癌”,并未报浸润性成份的最大直径!您的肿瘤临床大小(cT)是2.5cm,即使这个大小全是浸润性,也只是pT2(但根据冰冻病理的报告您的浸润性成份大小绝对是不可能是2.5cm的!)。对于一个pT2N0M0,luminalA型,50岁的患者,绝大多数专家并不认为需要化疗(见2013、2015年《St Gallen早期乳腺癌国际专家共识》)。尤其是您这样冰冻报告是“导管内癌伴局部浸润的患者”(石蜡pT,0.1-2.5cm之间均有可能,如果是≤2cm,就是pT1,甚至可能是pT1a(即0.2-0.5cm)!)。如果是pT1a更没有任何理由给予化疗!2.内分泌治疗答:1)我个人更愿意仅用他莫昔芬(TAM)。如果是pT1N0M0,尤其是pT1/2(即浸润性成份最大直径≤1cm),个人建议5年他莫昔芬可以了。如果不是,个人可能会建议您服用10年他莫昔芬(见ATLAS,aTTom研究),也不反对服用5年他莫昔芬后,如果绝经,改用芳香化酶抑制剂(见B33、MA17、ABCSG6a研究)。2)但强烈反对您这样50岁低复发风险的患者使用卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂(AI)!尤其是化疗后闭经的患者(一般定义为化疗后停经超过6个月,SOFT研究定义为8个月),您这样的年龄,化疗后闭经的可能性极大(实际情况您未说)。理由:目前认为需要卵巢功能抑制的人群是:≤35岁的患者或化疗后未闭经的患者(见SOFT试验他莫昔芬组 vs 他莫昔芬+卵巢功能抑制组的比较亚组分析数据)。在卵巢功能抑制基础上,是用AI好还是TAM好?尽管SOFT/TEXT研究联合分析数据提示AI好,但是,对于低危复发风险人群,个人也不建议使用AI,这也是国家专家共识(见2015年《St Gallen早期乳腺癌国际专家共识》投票数据),理由是:疾病本身复发风险很小,这种差异对于低复发风险人群中几乎可以忽略不计(见BIG198研究的亚组分析),但是治疗风险与成本上去了!为什么低复发风险会导致这种绝对差异减少呢?道理非常简单,譬如你买股票,一个股票由1块涨到1.5块,其涨幅是50%,如果你只买了1股(相当于低复发风险),你只赚了0.5元(相当于治疗绝对获益),如果你有100万股(相当于高复发风险),你赚了50万,(相当于治疗绝对获益)。现在你想打的到证券公司抛售你的股票(打的费用与你的时间相当于治疗风险与成本),问:如果你只有1股,你会打的花时间去抛售吗?医学有时并不复杂,道理很简单。基于上述2个理由,您的内分泌治疗方案个人会设计仅用他莫昔芬,然后根据您的浸润性成份的最大直径,也就是所谓的pT分期,以及您5年后的月经状态进行调整。3.二膦酸盐(如唑来膦酸)显然您的医生是出于降低复发风险来使用唑来膦酸的,因为如果出于预防骨丢失目前标准二膦酸盐使用应该要检测骨密度,而且是6个月给药一次。个人不支持常规使用唑来膦酸来降低复发风险。理由:这一疗法的理念是出于ABCSG12试验(注:该试验唑来膦酸的使用方法是6个月1次),该试验94.4个月的随访数据仍然显示唑来膦酸在无病生存(DFS),总生存(OS)有3.4%,2.2%的绝对获益。但是,该试验本身并不是来研究唑来膦酸预防复发的,用唑来膦酸主要还是预防卵巢功能抑制后导致的骨丢失的(见ABCSG12试验立项背景介绍),唑来膦酸使DFS、OS获益是该试验的副产品。这就带来一个问题,就是ABCSG12试验到底能不能证明唑来膦酸可以改善生存?个人认为不能,理由是ASCSG12的样本含量(即纳入研究的患者数目)不是根据这一目标去设计的,这就可能导致结果可能是不正确,甚至得出与事实相反的结论!于是,后来有人专门设计一个研究(AZURE)来研究唑来膦酸到底能否改善生存,结果是否定的,即不能。(您的医生唑来膦酸的给药方法似乎就是AZURE的给药方案,这也是我判断您的医生使用唑来膦酸是出于预防复发的原因之一)。综上所述,目前并无很好证据支持常规使用唑来膦酸来改善生存。尽管国内有很多医生这样用,但个人并不认同。至于您如何换药的问题,无法回答,因为没有任何证据来支持任何一种答案。上述意见只是我个人观点,仅供您参考,不作为任何其它用途。