2013年10月5-7日,在意大利Cremona召开了第5届“可手术乳腺癌新辅助治疗大会”,与会专家根据最近的研究数据,聚焦于内科、手术、放疗、分子生物学、病理学展开讨论,下面对专家的主要推荐作一汇总。供中国同道参考。全文发表于今年(2015年)J Natl Cancer Inst Monogr (2015) 2015(51): lgv023。推荐证据必须对可疑乳腺肿瘤患者进行粗针穿刺获得组织病理诊断,并分析组织学分级、HR状态与HER2状态。前瞻性队列研究与专家观点对腋窝淋巴结进行细胞学检测以证实是否淋巴结转移是可行的。专家观点在标准的免疫组化分析基础上,基因评估工具是否能给予更多预测新辅助化疗后pCR有用的补充临床信息尚不确定。专家观点在新辅助化疗方案设计中,蒽环类与紫杉类顺序仍不确定。RSTs与专家观点因为增加心脏毒性,曲妥珠单抗应该与紫杉类药物同时联合而不应该与蒽环类药物同时联合使用。RCTs与专家观点近来,证据并不支持在新辅助化疗基础上加用抗-血管生成药物,如贝伐单抗。RCTs与专家观点三阴乳腺癌可以选择含铂方案新辅助治疗。RCTs与专家观点HER2+乳腺癌可以选择抗-HER2双靶向药物联合新辅助化疗。RCTs与专家观点新辅助内分泌治疗是HR+HER2-患者的选择之一。RCTs与专家观点在未经选择的乳腺癌中,pCR不能替代新辅助化疗的长期疗效(如DFS、OS—译者注)评价标准RCTs的meta-分析在高风险三阴或HER2+乳腺癌的研究中,pCR是一个有效的评估治疗获益的替代指标。专家观点ER+是预测HER2+乳腺癌接受新辅助HER2靶向治疗+化疗能否达到pCR的负面预测因子。RCTs与专家观点并无充分证据支持基于2个疗程化疗后的反应在预设方案过程中进行方案调整(Gepartrio试验策略—译者注),除非是临床研究。专家观点不管是短暂的新辅助内分泌治疗后病灶还是新辅助内分泌治疗后残留病灶的Ki67表达,都是有效的预后指标,还是评估内分泌治疗有效性潜在的替代指标前瞻性队列研究与专家观点PEPI(术前内分泌预后指数)评分相较与治疗后Ki67,并不能提供额外的预测信息 。专家观点MRI是评估新辅助治疗后残留病灶范围的优选影像评估技术。专家观点缺乏可以用来预测pCR的影像技术(即,MMG,超声,FDG PET)。专家观点新辅助后残留病灶具有预后判断意义前瞻性队列研究与专家观点三阴乳腺癌已全程新辅助化疗后乳房内或淋巴结仍有残留病灶,不推荐进行术后再进行辅助治疗(但今年2015SABCS公布的CREATE-X研究也许会改变这一观点—译者注)。专家观点没有充分证据支持新辅助治疗后达到pCR的患者可以免除放疗或缩小放疗范围。专家观点新辅助治疗后前哨淋巴结活检(SLNB)是一个准确的腋窝分期方法;必须使用双染法且至少检出2枚前哨淋巴结以降低新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率。前瞻性临床研究与专家观点· *ER = 雌激素受体;FDG =氟脱氧葡萄糖; HR =荷尔蒙受体; MRI = 核磁共振成像; pCR = 病理完全缓解, PEPI =术前内分泌预后指数; PET = 正电子发射成像; PST = 新辅助系统治疗; RT = 放疗;SLN = 前哨淋巴结di-font-family:Symbol;color:black; mso-themecolor:text1'>· *ER = 雌激素受体;FDG =氟脱氧葡萄糖; HR =荷尔蒙受体; MRI = 核磁共振成像; pCR = 病理完全缓解, PEPI =术前内分泌预后指数; PET = 正电子发射成像; PST = 新辅助系统治疗; RT = 放疗;SLN = 前哨淋巴结
Recommendations for Use of Biomarkers to Guide Decisions on Systemic Therapy for Women With Metastatic Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline指导转移性乳腺癌系统治疗决策的癌标使用推荐:ASCO临床实践指南(广东省中医院大学城医院乳腺科 陈前军译)Guideline Questions解决问题1. Should metastases be biopsied or otherwise sampled to test for changes from the primary tumor with respect to ER, PR, or HER2status?1.应该对转移灶活检或其它方式取样检测ER、PR,或HER2状态以了解其与原发灶之间的变化吗?2. For women with metastatic breast cancer and with known ER, PR, and HER2 status, which additional tumor markers have demonstrated clinical utility to initiate systemic therapy or direct selection of a new systemic therapy regimen?2.对于已经知道ER、PR以及HER2状态的转移性乳腺癌患者,还有哪些其它癌标已经被确定可用来启动临床系统治疗或指导新的系统治疗?3. For women with metastatic breast cancer, and with known ER, PR, and HER2 status, which additional tumor markers have demonstrated clinical utility to guide decisions on switching to a different drug or regimen or discontinuing treatment?3. 对于已经知道ER、PR以及HER2状态的转移性乳腺癌患者,还有哪些其它癌标已经被确定可用来指导切换另一种药物、方案或终止某一种治疗?4. For biomarkers shown to have clinical utility to guide decisions on systemic therapy for metastatic disease in questions 2 or 3, what are the appropriate assays, timing, and frequency of measurement?4.对于“1.2.问题中”已知可以用来指导转移性乳腺癌系统治疗的癌标,合理的检测方法、检测时间以及评估频率是什么?Target Population 指南内容适用对象Women with metastatic breast cancer being considered for systemic therapy or for changes in the drug or regimen they are receiving.正在考虑进行系统治疗或切换药物或方案的转移性乳腺癌患者。Target Audience 指南使用适用对象Any physician caring for patients with breast cancer, including medical, surgical, and radiation oncologists; oncology nurses and physician assistants; and pathologists; patients任何参与乳腺癌患者诊疗的医生,包括内科、外科以及肿瘤放疗医生;肿瘤护士以及医生助理;病理医生;患者自己。Methods 指南制订方法An Expert Panel was convened to develop clinical practice guideline recommendations based on a systematic review of the medical literature.基于医学文献的系统性分析,组织专家组(讨论),形成该临床实践指南的推荐意见。Key Points 指南要点 Patients with accessible, newly diagnosed metastases from primary breast cancer should be offered biopsy for confirmation of disease process and testing of ER, PR, and HER2 status. They should also be informed that if discordances are found, evidence is lacking to determine whether outcomes are better with treatment regimens based on receptor status in the metastases or the primary tumor. With discordance of results between primary and metastatic tissues, the panel consensus is to preferentially use the ER, PR, and HER2 status from the metastasis to direct therapy if supported by the clinical scenario and the patient’s goals for care (Type: evidence based for biomarker change from primary to metastasis, but no evidence to address systemic therapy choices affecting health outcomes when biomarker change occurs. Evidence quality: insufficient; Strength of recommendation: moderate).对于可取到转移灶组织的新诊断转移性乳腺癌患者,应该建议患者进行转移灶活检以便明确诊断和检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和HER-2状态。也应该告知患者,如果转移灶与原发灶的受体状态不一致时,目前缺乏是根据转移灶还是根据原发灶的受体状态决策治疗的效果哪个更好的证据。当原发灶和继发灶的检测结果不一致时,如果临床具体情况(允许)并(符合)患者个人治疗目的,专家共识意见倾向于根据转移性癌灶的ER、PR和HER-2状态来决定治疗。(证据类型:有原发灶与转移灶癌标发生变化的证据,但缺乏讨论癌标发生变化系统治疗的选择对疗效影响的证据.证据质量:不充分;推荐强度:中等) Decisions on initiating systemic therapy for metastatic breast cancer should be based on clinical evaluation, judgment, and patient preferences. There is no evidence at this time that initiating therapy solely on the basis of biomarker results beyond that of ER, PR, and HER2 improves health outcomes (Type: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).对于转移性乳腺癌,启动系统治疗的决策应基于临床评估、判断和患者个人意愿。目前并没有证据支持在这种情况下,单纯根据除ER、PR和HER-2以外的生物标志物的检测结果而启动治疗能改善预后的证据。(证据类型:研究证据;证据质量:低;推荐强度:中等) Recommendations for tissue biomarkers: In patients already receiving systemic therapy for metastatic breast cancer, decisions on changing to a new drug or regimen or discontinuing treatment should be based on clinical evaluation, judgment of disease progression or response, and the patient’s goals for care. There is no evidence at this time that changing therapy solely on the basis of biomarker results beyond ER, PR, and HER2 improves health outcomes, quality of life, or cost-effectiveness (Type: evidence based; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate).组织学癌标推荐:对于已经接受全身治疗的转移性乳腺癌患者,应该基于临床评估、疾病进展情况与治疗反应情况以及患者治疗目的决策是否要切换另一种药物或方案或终止治疗。目前并没有证据支持在这种情况下,单纯根据除ER、PR和HER-2以外的生物标志物的检测结果而切换治疗能改善患者的预后、生活质量或成本/获益比。(证据类型:研究证据;证据质量:低;推荐强度:中等) Recommendations for circulating tumor markers: In patients already receiving systemic therapy for metastatic breast cancer, decisions on changing to a new drug or regimen or discontinuing treatment should be based on clinical evaluation, judgment of disease progression or response, and the patient’s goals for care. There is no evidence at this time that changing therapy solely on the basis of circulating biomarker results improves health outcomes, quality of life, or cost effectiveness (Type: evidence based; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: moderate).外周血癌标推荐:对于已经接受全身治疗的转移性乳腺癌患者,应该基于临床评估、疾病进展情况与治疗反应情况以及患者治疗目的决策是否要切换另一种药物或方案或终止治疗。目前并没有证据支持在这种情况下,单纯根据外周血中的癌标而切换治疗能改善患者的预后、生活质量或成本/获益比。(证据类型:研究证据;证据质量:低;推荐强度:中等)Carcinoembryonic antigen, CA 15-3, and CA 27.29 may be used as adjunctive assessments to contribute to decisions regarding therapy for metastatic breast cancer. Data are insufficient to recommend use of carcinoembryonic antigen, CA 15-3, and CA 27.29 alone for monitoring response to treatment. The recommendation for use is based on clinical experience and Panel informal consensus in the absence of studies designed to evaluate the clinical utility of the markers. As such, it is also reasonable for clinicians to not use these markers as adjunctive assessments (Type: informal consensus; Evidence quality: insufficient; Strength of recommendation: moderate).CEA、CA15-3以及CA 27.29或许可用作补充性评估来帮助转移性乳腺癌治疗的决策。推荐单独使用CEA、CA15-3或CA 27.29来监测治疗反应数据还不充分。目前还没有设计评估这些癌标的临床应用价值的研究,其应用的推荐意见是基于临床经验和专家组的非正式共识。所以,医生不用这些癌标作为补充性评估也是合理的。(证据类型:非正式共识;证据质量:不充分;推荐强度:中等)
“量体裁衣式治疗”-改善早期乳腺癌的处理:2015早期乳腺癌治疗St Gallen国际专家共识郭倩倩译 陈前军校A. S. Coates1, E. P. Winer2, A. Goldhirsch3, R. D. Gelber4, M. Gnant5, M. Piccart-Gebhart6, B. Thürlimann7, H.-J. Senn8 and Panel members 摘要第14届St Gallen乳腺癌会议(2015)回顾了早期乳腺癌局部和系统治疗的重要研究证据。研究数据进一步支持对于肿瘤足够切缘的定义,即“墨染区无浸润性癌或导管内原位癌”,以及特定情况下可以避免腋窝清扫是安全的等观点。在放疗领域的临床研究支持对对淋巴结阳性患者进行区域淋巴结放疗。在luminal型乳腺癌领域,专家更关心一些特定治疗的使用问题,而不是如何根据多参数分子检测来确定原生态亚型。对于淋巴结阴性、HER2阳性乳腺癌患者,若肿瘤最大径≤25px,则专家组主张不含蒽环而只用紫杉醇联合曲妥珠单抗进行辅助治疗。对于绝经前需行内分泌治疗患者,专家组赞成在高危患者中使用卵巢功能抑制联合他莫昔芬或依西美坦的治疗方案。专家组指出在ER阴性绝经前乳腺癌患者中,化疗期间使用LHRH对于预防卵巢早衰及保留生育功能具有一定的价值。专家提出目前对于多参数分子标志物来评估预后价值的证据逐渐增多,其中一些技术还可以提供延迟复发(5年后-译者注)的预后信息。专家组认为这些检测技术可以用来指导luminal型乳腺癌患者是否需要行化疗,不过,专家组也指出这些检测技术用来决定是否化疗的阈值仍未确定。多参数分子检测技术价格昂贵,所以在大部分地区并不能实施。当前。大部分乳腺癌新发病例和死亡病例在经济较不发达地区。在这些地区,较便宜的病理学检测就可以提供有价值的信息以供治疗决策。专家组在治疗上的建议并不适合所有患者,而是适合大部分患者。并且,从经济学角度来说,在资源较少的地区,更便宜和有效的治疗方法可能是更合适的。专家组的意见并不意味着所有小组成员的意见是一致的。事实上,在200个问题中,很少一部分问题可以获得专家100%的一致赞同。在下述文章阐述内容中,只是描述专家对于每个问题的推荐程度,具体每个问题的推荐数据则在附录S1(可在网络上查找)中可以查阅。介绍第14届St Gallen国际乳腺癌会议第一次在邻国维也纳(奥地利)召开,大会对以前共识的推荐进行确认与拓展。本报告聚焦于如何在临床实践中为具体的患者提供可行的治疗方法,其依据是来源临床研究的最新的最可靠的数据、实验研究发现以及一个大型国际性专家组的专家观点。为此,临床实践中要关注肿瘤因素和患者因素。肿瘤因素主要是以下特征是否存在:激素受体和HER2、转移潜能(反映在肿瘤的增殖情况以及疾病累积范围)。患者因素包括绝经状态、年龄、并存疾病和患者个人意愿等。2015St Gallen:新闻及进展世界上大部分地区乳腺癌的发生率呈增长趋势,但目前只有有限的资源来治疗该疾病。大部分乳腺癌新发病例和死亡病例一般在经济欠发达地区【1】。很多欠发达国家存在人均医疗费用偏低,这使得全世界大部分患者不能享受到昂贵的实验室检查及治疗。所以,推广有效又便宜的治疗策略显得尤为重要【2】。专家组对于一些最新研究结果很感兴趣,尤其是SOFT和TEXT研究中涉及到的绝经前乳腺癌患者,使用卵巢功能抑制联合他莫昔芬或依西美坦治疗,及在POEMS试验中确定了LHRH激动剂对卵巢功能的保护价值【3-5】。对于局部治疗方面,手术在不影响总生存的情况下更倾向损伤更小的手术治疗方式【6,7】,但是,在淋巴结阳性的患者中,有关放疗的研究证实放疗野扩大至区域淋巴结,则能达到更好的肿瘤控制【8,9】。既往以人群为基础的相关研究并未看到类似获益【10】。大分割放疗缩短了放疗疗程,目前已成为公认的标准选择【11,12】,方便了患者,减少了资源。在绝经后乳腺癌患者中,一篇芳香化酶抑制剂(AI)综述的最新更新数据显示,尽管5年的AI与它莫昔芬序贯AI相比,乳腺癌特异性死亡并无差异,但是,平均而言, 5年AI组复发率较低。乳腺癌亚型采用基因组分析将乳腺癌分的4个亚型【13】,与通过基因表达谱来定义的原生态亚型接近【14】。亚型也可以通过多参数分子检测比如PAM-50【15】或MammaPrint/BluePrint【16】来划分。然而,在临床实践中的关键问题不是分子分型的定义问题,而是不同患者对于特定治疗是否存在获益差异性的问题。几个多参数分子标记物检测技术已经用于解决这个问题【17,18】。由于在大部分国家,该类检测技术可能因为标本递送问题或经济原因而无法开展,而采用替代分型法,该方法运用免疫组织化学(IHC)方法来检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR),使用IHC或原位杂交检测HER2过表达或扩增。Ki-67虽然可靠性较差,但仍可以用作肿瘤增殖的替代标志物【19,20】。对于三阴型、激素受体阴性型、HER2阳性型和激素受体阳性/ HER2阳性型,这些亚型患者在治疗上争议很少,所以标准的病理学特征似乎已足够定义这些亚型。但在luminal型患者中(定义为ER和/或PR表达,HER2阴性),对于该类亚型患者的治疗选择存在不同的意见,因为临床医生都希望尽量避免该亚型患者治疗过度和治疗不足。一项对于该类人群是否使用化疗【21,22】的调查显示,该亚型患者是否进行化疗地区差异很大。各种多参数分子标记检测技术均包含反映肿瘤增殖活性基因:事实上,这些检测技术大部分预后信息来源于它们所含的增殖基因【23】。运用IHC法通过分析Ki-67苹果肿瘤增殖活性尚存争议。但是,Ki-67评分的强烈预后信息是毋庸置疑的【24】,而且对预测化疗是否获益具有很高价值【25】,但是因为Ki-67表达率是连续性分布的【26】,而且本身就是难以标准化分析前与分析中因素情况下评估的结果【27】,所以难以定义出一个有用的Ki67切割点。其它的进展总结在表1中。专家审议在星期六上午,本次会议专家组于大会前几个月就审议了一系列经过反复斟酌的问题,对于绝大多数问题采取“yes”、“no”或“弃权” 的投票形式进行决策,其中,如果专家组成员在某个问题上有利益冲突、或没有充分证据支持其对选项做出某一选择或他(或她)在某一问题上缺乏相关专业知识,会议组建议其选择“弃权”。专家组对每一个问题的投票记录详见补充附录S1中,可登陆Annals of Oncology online查阅。原发灶的手术专家组强烈支持最新的研究结论,即对于肿瘤足够切缘定义为“墨染区无浸润性癌或导管内原位癌”。该结论适合于以下所有肿瘤特征,如小叶癌、广泛导管内癌成分、年轻、多灶性或多中心性及预后较差的生物学类型等【7】。绝大多数专家认为多灶性及多中心性肿瘤可以行保乳手术,只要保证达到上述阴性切缘及后续实施全乳放疗。对于新辅助化疗后,专家组认为如果肿瘤降期后,则没有必要根据新辅助化疗前肿瘤的范围进行切除。 腋窝的手术处理根据最新研究,若前哨淋巴结1-2枚出现宏转移,专家组一致认为若该患者行全乳切除术后不打算行放疗则需要行腋下淋巴结清扫,但是如果术后行放疗,支持与反对腋窝清扫的专家人数几乎一样。对于行保乳术后准备行标准放疗的患者,绝大多数专家认为可以避免行腋下淋巴结清扫,而且若放疗使用高切线并且放疗范围包括低位腋窝的话,所有专家均会选择不做腋清。对于新辅助化疗前临床腋窝淋巴结阳性,经过新辅助治疗降期后,专家认为也可以考虑行前哨淋巴结活检,但是在这种情况,即使出现只有1枚前哨淋巴结转移也需要行腋窝清扫。当然需保证检出前哨淋巴结数目要在3枚以上,否则存在较高的假阴性率。放疗对于既往未行化疗或淋巴结阴性的患者,无论年龄大小,均可以进行保乳后的大分割放疗。略多一点的专家(51%--译者注)认为对于既往接受过化疗或淋巴结阳性的患者也可以进行大分割全乳放疗。对于保乳术后的患者,专家认为若淋巴结阴性,则放疗区域仅需放疗乳房。若淋巴结阳性,专家则倾向放疗区域包括部分区域淋巴结范围(不包括内乳区淋巴结-译者注),但少部分专家认为应该包括内乳淋巴结【99】。在会后讨论中,部分专家认为对于淋巴结转移数目少的患者,在决策是否需要对(区域淋巴结)进行放疗时应考虑是否存在不良的病理因素。乳房切除后的放疗指征是肿瘤≥125px,前哨淋巴结只有1个宏转移但未行腋窝清扫,淋巴结腋窝淋巴结1-3枚转移并伴有不良病理学因素。在不存在不良病理因素的情况下,对于淋巴结1-3枚转移患者可以不进行放疗,但对于一些患者,如年龄小于40岁患者还是会给予放疗。专家组认为如果未行前哨淋巴结活检,即使淋巴结清扫数目小于8枚,术后放疗也按照上述放疗指征执行(既往清扫淋巴结数目<8枚是1-3枚LN+是否需要考虑放疗的因素之一—译者注)。全乳切除后若行放疗,专家组认为放疗区域应应该包括胸壁和区域淋巴结,但大部分专家认为不包括内乳区淋巴结。对于即刻乳房重建的患者,专家觉得大部分情况下放疗应该包括淋巴结和乳房重建区域。有趣的是,虽然对于新辅助化疗后,专家组认为如果肿瘤降期了,则手术切缘范围没有必要按照原来肿瘤(新辅助化疗前肿瘤大小—译者注)的范围。但是,(对于与手术同样是局部瘤控方法的放疗),专家们强烈认为放疗范围应该按照新辅助化疗前的肿瘤累及范围。病理跟以往St Gallen会议一样,专家组强烈认为,通过IHC法检测ER、PR和Ki-67的表达可以区分高内分泌敏感性、低增殖、预后较好的luminalA型和较低内分泌敏感性、高增殖、较差预后的luminalB(HER2阴性)型,虽然他们也承认Ki-67在不同实验室间存在差异。(尽管专家们也清楚IHC法并不能准确检测出真正的原生态亚型,但是他们仍用该方法来快速地区分luminal A和luminal B型)。造成这一现象的原因可能是绝大部分专家并不认为有用多基因分析工具来区分luminal A和luminal B型的必要。尽管有1/5的专家认为Ki-67的表达并不应该用来区分该两种亚型,但他们中的多数人还是认为用可以接受用20-29%这样的Ki-67的区域值来定义luminalB型。只有1/4的专家认为这两种亚型并不需要进行区分,因为区分这两种亚型的意义已被基于多基因分析的风险评估所取代。绝大多数专家并没有接受将肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)用来作为预后或预测指标。专家认为多基因分析工具可以独立用来评估(内分泌治疗敏感性疾病)1-5年内和超过5年后的预后,以及用来区分患者是否需要化疗。Oncotype DX、MammaPrint、PAM-50 ROR 分数、 EndoPredict和Breast Cancer Index均被认为在1-5年期间是有用的预后评估工具。在是否可以用于判断5年后的预后方面,支持以下工具的专家比例几乎均等,如Oncotype DX (尽管其数据来自B-14回顾性分析【32】)、EndoPredict 【36】)和BCI(Breast Cancer Index 【37】)(所有这些工具的研究报告均有超过5年的预后数据)。大部分专家认同PAM50 ROR评分可用于超过5年的预后评估,而大部分专家则并不同意将MammaPrint作为5年后预后的评估工具。只有Oncotype DX被大多数专家认为是可以用来预测化疗的有效性。临床上,(医生)常常会将那些用于预后判断而不是专门用来预测化疗有效性的检测技术用于制定治疗决策。之所以这样做,可能是因为他们可以(用预后判断指标)定义出一组预后良好的患者,对于这些患者,尽管与高危患者相比其化疗有效比例相似,但是基于预后好而绝对获益较小的考虑则不会采取化疗。以此类推,如果用一种检测数据判断患者预后较差,那么该检测数据可以用来决定有效但毒副作用较大的内分泌治疗,比如OFS联合AI,或者用来决策更强或更长周期的化疗方案。绝经前辅助内分泌治疗根据最近SOFT和TEXT试验发布的结果,专家为两种具体临床情况进行了治疗推荐。第一种情况是一位42岁女性,淋巴结阴性,组织学分级2级,T1分期,ER阳性的乳腺癌患者,未接受化疗。绝大多数的专家将会用单药他莫昔芬治疗该患者。第二种情况是一位34岁女性,淋巴结阳性,组织学分级3级,T1分期,ER阳性的乳腺癌患者,辅助化疗后仍没有绝经。绝大多数的专家将会建议患者使用OFS,大部分专家将会用OFS联合依西美坦,而不是联合他莫昔芬。 专家组成员认为纳入OFS治疗的考虑因素在于:年龄35岁或更低、辅助化疗后持续绝经前雌激素水平;4个或更多的腋窝淋巴结受累。一少部分专家会将组织学分级3级或多基因检测工具的评估预后不良结果作为OFS的适应证。 考虑采用OFS联合AI而不是他莫昔芬的因素包括:4个或更多淋巴结受累(绝大多数);略多数的专家会考虑以下因素,如年龄≤35岁、组织学3级、或多基因检测工具评估预后不良。对于辅助化疗后持续绝经前雌激素水平的患者是否应该用AI而不是他莫昔芬治疗,专家支持和反对的比例相当。但是作为一个补充问题,专家组成员被问及“如果你决定给予OFS治疗时,你更可能会推荐他莫昔芬还是AI呢?”,大部分的人还是支持使用AI的。 专家小组认为,如果将OFS纳入治疗,这种治疗方案的最佳治疗时间应该是5年。对于绝经前初始淋巴结阳性或者有其他不良病理因素的患者,应当将内分泌治疗方的总体时间延长到10年。绝经后患者的辅助内分泌治疗某些绝经后患者可以单用他莫昔芬治疗,关于这一点专家组成员的意见几乎是一致的。然而,几乎所有的专家组成员认为4个或更多淋巴结受累、组织学3级、或高Ki-67是选择包含AI治疗的考虑因素。同时,大部分专家认为HER2阳性也是选择包含AI治疗的考虑因素,但是专家不认为年龄低于60岁是个需要考虑的因素。如果行AI治疗,专家也几乎一致地认为应该对较高危的患者起始使用AI治疗。同时,对于是否所有的患者应该起始使用AI治疗,专家支持和反对的比例也是相当的。专家认为,如有必要,2年后可以考虑把AI换成他莫昔芬治疗。 专家几乎一致地认为,辅助他莫昔芬治疗5年后,无论绝经状态如何,初始淋巴结阳性的患者应该持续内分泌治疗至10年,但是如果初始淋巴结阴性的患者就不必延长治疗。对于组织学3级肿瘤、高Ki-67的患者和在他莫昔芬治疗的5年期间内患者由绝经前变为绝经后,这些患者专家组明显倾向支持延长内分泌治疗到10年治疗。 AI初始治疗5年之后,一半专家建议行3-5年的他莫昔芬治疗,另一半专家建议再行3-5年的AI治疗或不再行进一步内分泌治疗。 随后,专家讨论了较复杂的一种情况,即初始5年辅助内分泌治疗是从他莫昔芬转换为AI的。对于这一情况,大部分专家支持继续AI治疗直到AI治疗时间累积至5年。辅助化疗(对于辅助化疗指征需要)期待正在进行的随机试验(RCT)的数据,虽然牛津大学EBCTCG的me-ta分析结果已经公布(其存在诸多局限性—译者注)【113】,但是专家组强烈认为对于luminal型的化疗指征包括:组织学3级、≥4枚淋巴结转移、低HR状态、Ki-67高表达、广泛淋巴结侵犯,但是大部分专家不认为淋巴结1-3枚转移或年龄小于35岁是化疗指征。大部分专家认为Luminal A型乳腺癌“对化疗反应较弱”,他们不会基于肿瘤大小、脉管癌栓或淋巴结1-3枚转移而对这一亚型使用化疗。但是,对于4枚或以上淋巴结转移的患者,专家组一致推荐使用化疗,其原因应该是考虑到对于该群体患者,存在治疗不足的风险相对较大。对于Luminal B型乳腺癌患者,专家认为不应该对所有这一亚型患者使用化疗。尤其是在Oncotype DX、MammaPrint、PAM-50 ROR或EndoPredict中低评分患者。对于Oncotype DX中等危险评分是否该视为化疗指征时,支持和反对意专家是持平的。当对于luminal型患者决定使用化疗时,其化疗方案的制定取决于疾病对内分泌治疗反应的程度与疾病复发风险。一般来说,对于luminal B型患者,牛津me-ta分析支持含蒽环类与紫杉类的联合方案【113】。然而,对luminal A型,相较与老的化疗方案比如AC或CMF方案,(含蒽环类与紫杉类的联合方案)的现代化疗方案具有优势的证据几乎没有【114】。对于luminal B型,相同药物组成的化疗方案的疗程不应该超过4程(如6程的FEC或AC—译者注),尤其是对低肿瘤负荷的患者。化疗中是否加入紫杉类药物则应该基于是否存在更大的肿瘤负荷。对于高危的luminalB型患者,略多一点的专家选择G-CSF支持下的剂量密集方案。对于三阴乳腺癌患者,专家组强烈支持蒽环类联合紫杉类方案。尽管缺少随机对照研究,但部分专家(57.9%-译者注)仍会考虑对BRCA突变的三阴乳腺癌使用含铂类的化疗方案,不过,绝大部分专家认为标准含蒽环与紫杉的联合方案同样适合该类患者。对于没有BRCA突变的患者,含铂类的化疗方案不应该常规使用。对于三阴乳腺癌是否优选GSF支持下的剂量密集方案,专家意见仍存在分歧。对于HER2阳性、II期乳腺癌患者,专家几乎一致认为应该使用化疗,并且常规应包含蒽环和紫杉,并且建议抗HER2治疗与紫杉同时联合使用。对于HER2阳性、I期乳腺癌患者,大部分专家认为T1a患者不需要使用抗HER2治疗,但是T1b患者大部分专家会考虑抗HER2治疗, T1c患者所有专家均支持使用抗HER2治疗。对于I期乳腺癌,肿瘤最大直径≤25px,并且考虑使用抗HER2治疗患者中,绝大多数专家会选择紫杉醇联合曲妥珠单抗(不包含蒽环)的治疗方案。对于I期,肿瘤大小>25px患者,该种方案是否合适,专家组存在不同意见,较多数专家支持蒽环联合紫杉治疗方案。抗-HER2治疗术后辅助治疗,专家组并不支持在曲妥珠单抗的基础上加帕妥珠单抗或拉帕替尼这样的抗HER2双靶向治疗方案。需要期待正在进行的APHINITY研究结果。Luminal患者的新辅助化疗对于luminal A型患者,专家普遍不建议行新辅助化疗,只有在保乳手术不能实施的情况下考虑新辅助化疗,否则不建议。luminal B型(HER2阴性)患者,专家存在更大的分歧,但在“多数情况下,是否会对luminal B型(HER2阴性)患者选择新辅助化疗?”中,有少部分专家(37.8%-译者注)会推荐使用新辅助化疗。II期、HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗对于HER2阳性乳腺癌,绝大多数专家支持双靶向抗HER2治疗,认为含紫杉、曲妥珠单和帕妥珠单抗的联合方案是“可接受的方案”。三阴乳腺癌的新辅助治疗绝大多数专家(94.7%)支持蒽环联合紫杉的治疗方案,不支持使用高剂量的烷化剂或铂类。新辅助内分泌治疗对于绝经后内分泌敏感型患者,大多数专家认为选择新辅助内分泌治疗而不是细胞毒治疗是合理的。事实上,对于luminal A型绝经后不适合行保乳手术的患者,专家认为新辅助治疗优选的是内分泌治疗,而不是化疗。(关于新辅助内分泌治疗时间),专家组认为应该持续4-8个月或至治疗反应最大化。双膦酸盐专家组对于双膦酸盐如唑来膦酸或氯膦酸二钠改善无病生存(DFS)上未达成共识。对于绝经后患者,微弱多的专家(58.3%-译者注)支持该种治疗策略。对于绝经前接受LHRH加他莫昔芬治疗的患者,只有少部分专家(43.6%-译者注)支持这一治疗策略。对于绝经前未接受LHRH治疗的患者,专家组几乎一致认为无需使用双磷酸盐,并且专家组反对用地诺单抗替代辅助领域使用的双膦酸盐。老年乳腺癌患者专家认为标准化疗没有绝对的年龄限制。毫无疑问,使用(标准)化疗方案时应该基于疾病特点、并存疾病、预期寿命和患者个人的个人意愿。同样的,对于是否应该避免放疗也没有明确的年龄限制。(大会中讨论的是绝经后ER+接受内分泌治疗的患者,保乳手术后可以避免放疗的年龄。--译者注)年轻乳腺癌患者对于年龄小于40岁以及有强烈乳腺癌家族史的患者,专家考虑行BRCA1和BRCA2检测,但将检测扩展到其它高风险突变的基因(如PALB2-译者注)则存在分歧。对于年龄≤50岁的三阴乳腺癌患者,即使没有乳腺癌家族史,专家也建议行BRCA检测。专家认为对于年龄<40岁患者有生育需求的患者,应该通过保存卵巢组织或卵母细胞来保留患者生育功能。对于激素受体阴性患者,专家组强烈建议在化疗期间使用卵巢功能抑制(OFS)来保护卵巢功能和生育能力。高风险突变专家组认为存在BRCA 1 或BRCA 2 突变,影响肿瘤的局部治疗与新辅助治疗,但不影响辅助治疗。妊娠期乳腺癌对于妊娠期乳腺癌患者,尽可能避免早产,在孕中期、孕晚期(第2或第3阶段)应该进行标准的化疗方案化疗,但不能进行抗HER2或内分泌治疗。专家组认为选择保乳手术是恰当的;运用放射性同位素进行前哨淋巴结活检是安全的;全乳切除后即刻乳房重建是可以考虑的。乳腺癌患者的妊娠专家组认为内分泌治疗18-30个月后停止治疗尝试怀孕是合理的,但仅限于没有高复发风险因素的患者。男性乳腺癌专家组认为,男性乳腺癌患者的辅助内分泌治疗药物是它莫昔芬。专家并不支持使用AI,不管是否联合LHRH类似物。减少复发风险的生活方式因素专家支持身体锻炼和减轻体重(至少避免体重增加)的生活方式。他们并没有推荐特别的饮食来改善乳腺癌患者的预后,但是大部分支持对于维生素D不足的患者补充维生素D。治疗推荐总结手术手术相关一系列研究的meta分析显示乳腺癌阴性切缘定义为“墨染区无浸润性癌或导管内原位癌”,更宽的切缘并不能带来更多获益。该结论适合于以下所有肿瘤特征,如小叶癌、广泛导管内癌成分、年轻、多灶性或多中心性及预后较差的生物学类型等。前哨淋巴结1或2枚宏转移的患者可以避免进一步腋窝清扫。放疗对于淋巴结阳性患者,放疗区域扩大至区域淋巴结,可以提高疾病的控制和生存。新辅助治疗虽然新辅助治疗并没有较辅助治疗显示出生存的优势,但(专家)对于II期三阴乳腺癌患者进行新辅助化疗、HER2阳性乳腺癌新辅助化疗联合抗HER2、以及大肿瘤患者的新辅助治疗的支持力度增加。相对而言,对于luminal型患者进行新辅助化疗的指征较少,除非不能实施保乳手术,不过,对于这部分患者中的许多人也可以选择新辅助内分泌治疗。术后辅助系统治疗如表3所总结,虽然微弱多数专家(57.9%-译者注)觉得对于BRCA突变患者可以考虑使用含铂类的化疗方案,但大部分专家认为三阴乳腺癌患者应接受包含蒽环和紫杉类药物的化疗方案。 对于HER2阳性、淋巴结阴性且肿瘤大小≤50px的患者,不含蒽环类的紫杉醇联合曲妥珠单抗的方案是合适的,而对于更严重的疾病,应该选择蒽环序贯紫杉联合曲妥珠单抗的方案,曲妥珠单抗需使用1年。激素受体阳性和HER2阳性乳腺癌患者,除了化疗和抗HER2治疗外,需根据月经状态选择内分泌治疗。对于激素受体阳性和HER2阴性乳腺癌患者,根据复发风险的程度与对化疗反应的程度来制订治疗策略。对于复发风险较低且激素受体高表达的患者可以单用内分泌治疗。激素受体表达的相对水平和肿瘤增殖的分析对于判断预后和是否需要化疗很重要。多参数分析工具,不管是由Cuzick和Dowsett基于免疫组化技术提出的“IHC4”还是以下多基因分析工具,如OncotypeDx、MammaPrint、Endopredict、PAM50 ROR和BCI,都可以鉴别出一组预后良好的患者,对于这一类患者,即使化疗有效,但是由于化疗的绝对获益很小,以至于化疗获益抵不过化疗带来的风险。对于具有较差预后特征的患者,如T4、Ki-67高表达、雌激素受体低表达或4枚以上淋巴结转移患者,即使多参数分子分析工具定义为预后较好,但由于其非常高的复发风险而因此选择化疗。绝经前低危患者的内分泌治疗应该包括5年的他莫昔芬治疗,更高危患者应考虑选择OFS,以及依西美坦替代他莫昔芬。对于完成5年辅助他莫昔芬的患者,若仍被认为是较高危,继续内分泌治疗至10年是合理的,药物选择可以继续使用他莫昔芬,如果明确绝经,也可以选择AI。对于绝经后患者,仅用他莫昔芬适合于较低危者。对于其他患者,应考虑AI,且起始使用AI,尤其是较高风险患者。许多患者现在在第一个5年在全部或部分接受AI治疗。但指导这部分患者后续延长内分泌治疗的证据较少,继续AI治疗至AI累积治疗时间达到5年似乎是恰当的。目前并无关于更长时间AI治疗(指超过5年-译者注)安全性和有效性的证据,相关研究也在进行中。 【参考文献略】附表见另一文
V.特殊类型ABC指导意见证据级别共识BRCA基因相关的三阴性或内分泌耐药的转移性乳腺癌(MBC),如果既往治疗曾经用过蒽环与紫杉(在辅助治疗或解救治疗期间曾使用过)且未参加临床试验的患者,可以考虑使用铂类。 其它治疗推荐与其它MBC相似。IC82.5% (33) yes 12.5% (5) 弃权 (40 投票)男性转移性乳腺癌如使用AIs,首选联合LHRHa或行睾丸切除术。单用AIs也是可行的,但需严密评估治疗反应。 男性MBC需要临床研究。专家意见86.1% (31) yes 11.1% (4) 弃权 (36 投票)· ABC-1中关于男性进展期乳腺的治疗推荐同样适用于ABC-2.新增的是上述关于AI在该人群的使用这一项。
IV. 不可手术的,炎性局部晚期乳腺癌指南推荐证据级别共识情况对于炎性LABC,总的治疗推荐与非炎性LABC相似,系统性治疗首选。IB92.6% (38) yes 4.8% (2) 弃权 (41 投票)即使对初始系统治疗的反应好,也推荐对几乎所有的患者行乳房切除术+腋窝淋巴结清扫术, IB95.1% (39) yes 4.8% (2) 弃权 (41 投票)一般不推荐炎性LABC癌术后即时再造。专家意见94.7% (36) yes 2.6% (1) 弃权 (38 投票)即使经系统治疗后获得pCR,也需要进行局部区域(胸壁+淋巴结)放疗。IB97.5% (39) yes 2.5% (1) 弃权 (40 投票)
指南推荐证据级别共识情况在开始任何治疗前,需要进行组织空芯针穿刺活检(CNB),提供组织学以及生物学指标(ER、PR、HER-2、增殖/分级)表达等信息,以指导治疗决策。IB97.2% (36) yes 2.7% (1) 弃权 (37 投票)因为局部晚期乳腺癌(LABC)存在很高的远处转移风险,所以强烈推荐在开始系统治疗前进行全面的检查以便临床分期,包括:完整的病史、体格检查、实验室检查和胸、腹部(优选CT)、骨的影像学检查。IB100% (37) yes 0% (0) 弃权 (37 投票)条件允许的话,也可以用PET–CT评估(可代替CT检查和骨扫描,但非基于CT与骨扫描之上进行)。IIB100% (37) yes 0% (0) 弃权 (37 投票)系统治疗(非手术或放疗)应作为第一选择。如果系统治疗以及可能运用到的放疗之后仍不可手术,不应该进行“姑息性”的乳房切除术,除非手术可能提高总的生存质量。专家意见100% (40) yes 0% (0) 弃权 (40 投票)对于绝大多数患者,强调基于多学科方法(包括系统治疗,手术和放疗)的联合治疗模式。IA100% (39) yes 0% (0) 弃权 (39 投票)三阴LABC,初始治疗推荐含蒽环和紫杉类的化疗。IA85.3% (35) yes 9.7% (4) 弃权 (41 投票)HER-2阳性LABC,推荐紫杉同时联合抗HER-2治疗,因为这种联合可以提高病理完全缓解率(pCR)。IA91.8% (34) yes 5.4% (2) 弃权 (37 投票)HER-2阳性LABC,治疗方案的设计应该包含蒽环类药物。IA71.7% (28) yes 12.8% (5) 弃权 (39 投票)对于HER-2阳性LABC,当给予蒽环类药物时,应该与抗-HER2治疗序贯使用。IA86.8% (33) yes 10.5% (4) 弃权 (38 投票)激素受体阳性(HR+)LABC的治疗选择,治疗包括含蒽环和紫杉类方案的化疗,或内分泌治疗。 初始治疗选择化疗 vs内分泌治疗,取决于肿瘤因素(组织学分级、生物学指标的表达)和患者因素(月经状态、身体状态、并存疾病、个人意愿)。IA85.3% (35) yes 9.7% (4) 弃权 (41 投票)在完成新辅助系统治疗(加或不加放疗)后,许多病人都可以获得手术机会。绝大多数病人接受的是乳房全切术+腋窝淋巴结清扫术,小部分治疗反应较好的、经选择的患者保乳手术也是可能的。IIB97.5% (39) yes 0% 弃权 (40 投票)
ABC2:进展期乳腺癌(ABC)国际共识(中文简版)广东省中医院大学城医院乳腺科 陈青青、王蕾、林晓洁翻译 陈前军 审校首先需要说明的是,进展期乳腺癌(ABC)包括局部晚期乳腺癌(LABC)和转移性乳腺癌(MBC)或IV期乳腺癌两类。本共识指南的一些意见同时适用于LABC、MBC,而其它一些意见只针对性适用于上述某一类。I. 一般原则指南推荐证据级别共识情况应该给所有的进展期乳腺癌患者提供全面的、文化敏感性的、最新的、通俗易懂的关于疾病本身和疾病处理的相关信息。IB97.2% (36) yes 0% (0) 弃权 (37 投票)一个ABC患者多学科管理团队应该包括肿瘤专科护士(如果可能,最好是乳腺专科护士)。在一些国家,这个角色经常是由医师助理或其他经过训练的或专业的卫生保健人员担任。专家意见92.1% (35) yes 7.8% (3) 弃权 (38投票)密切关注患者在治疗过程中出现的症状和不良反应,用经过验证的工具进行记录,这是临床常规诊疗过程的组成部分之一。患者康复情况测评(patient-reported outcome (PRO))工具应是简单的、便于操作的,这样才可促进患者在临床实践中使用。这种系统性监测将有助于促进患者和治疗团队之间的沟通、保证最好的生活质量以及更好地认识所有抗肿瘤治疗的毒性。IC89.4% (34) yes 5.2% (2) 弃权 (38 投票)既不应该以年龄作为唯一理由来决定是否给予患者进行有效治疗(老年患者),也不应该因为年龄因素而给予过度治疗(年轻患者)。年龄本身不能决定治疗的方式和强度。IB100% (38) yes 0% (0) 弃权 (38 投票).II. ABC相关重要术语定义指南意见证据级别共识内脏危象 定义为根据症状和体征、实验室检查评估出的严重器官功能障碍,并且疾病进展迅速。内脏危象不只是内脏转移的存在,而是意味着一个指征;即需要一种更快速有效的治疗以缓解内脏转移的疾病,尤其是疾病一旦继续进展可能会导致另一种治疗选择变得不可能。专家意见95.0% (38) yes 5.0% (2) 弃权 (40 投票)原发性内分泌治疗耐药 定义:在辅助内分泌治疗过程中2年内出现复发或转移性乳腺癌一线内分泌治疗过程中6个月内出现疾病进展。 继发性(获得性)内分泌治疗耐药 定义:在辅助内分泌治疗过程中2年后出现复发、或在辅助内分泌治疗结束后12月内复发;或转移性乳腺癌一线内分泌治疗过程中6个月后出现疾病进展(PD)专家意见66.6% (22) Yes 21.2% (7) 弃权 (33 投票)· 目前用的术语中,会有几个不明确的术语都可用来表述同一个术语,而不同表述间常常有不同的内涵,这就为将临床研究的数据解读于当前的临床实践带来了困惑与困难。本专家共识试图定义其中的2个重要术语,旨在让术语的使用规范化。关于内分泌治疗耐药的定义,在2012年5月NCI主办的会议上,根据众多乳腺癌临床试验研究者意见达成了一个内分泌治疗耐药的定义,该定义后来被北美乳腺癌小组(NABCGs)所认可,本专家共识对内分泌治疗耐药的定义与之保持一致。内分泌耐药并非一个时间上能够截然分开的概念,本共识进行时间上严格的定义主要是为了临床研究的需要,临床实践中未必常规执行。
患者提问:疾病:乳腺高级别导管内癌病情描述:主任:您 好, 我是患者年龄39岁, 2015年10月13日到市级医院做钼靶检查有簇状钙化,之前无任何感觉及异常变化,10月19日 在省某医院做右乳根治手术,术中病理为恶性。 组织病理:局部癌变(高级别导管内癌)淋巴结未见转移0/23 相关因子:ER90%(+): PR90%(+);C-erbB-2导管内(1+);ki67(+)45%;P63导管周(+);CK5/6导管周(+)希望提供的帮助:术后如何治疗?ki67(+)45%是否过高,对以后有何影响?跪谢所就诊医院科室:中国医科大一院 乳腺外科治疗情况:时间:0000-00-000000-00-00医院科室:中国医科大一院乳腺外科治疗过程:右乳根治术广东省中医院乳腺科陈前军回复:1.术后如何治疗?答:1)是否化疗?答:肯定不需要!尽管国内极个别医生还会建议。理由是:(1)导管内癌发生远处转移的概率远<1%,化疗的价值几乎可以忽略不计;(2)目前缺乏肿瘤<1cm浸润癌的化疗循证医学证据,更不要说导管内癌(DCIS)了。2)是否内分泌治疗?答:大多数医生认为必需给予内分泌治疗,但这是一个有争议的问题。目前DCIS给予内分泌治疗的循证医学证据主要集中在保乳手术患者(见美国B24研究/B35研究,英联邦的UK/ANZ),其主要目的是预防保乳术后的同侧乳房复发(同侧12-15年的复发率是16%-20%左右)。但是对于您这样的乳房切除术患者术后同侧局部复发概率低于1%(可以说是接近治愈!诸多研究证实这个结论),因此对于您这样的患者是没有必要为了预防同侧而使用内分泌治疗的。但是,国内绝大多数医生(90%以上--我的调查数据)会毫不犹豫地给予内分泌治疗,其主要理由是预防对侧乳房发生乳腺癌,但是,只有未来5年发生乳腺癌风险超过1.67%(见2015NCCN降低乳腺癌风险指南),欧美数据是3%左右(即使有这样的数据,美国也有75%的这样患者没有接受内分泌治疗),而目前国内缺乏类似数据,间接证据显示中国的数据要远低于1.67%。所以出于预防对侧乳腺癌发生对于中国患者也是一个不成熟的观点。因此您的治疗方案个人会给予:1)不用吃药,随访;2)或服用它莫昔芬预防潜在对侧乳腺癌风险,但如果服药过程中副作用较大,建议停药观察随访。3)是否放疗?答:我想国内没有医生会建议您放疗。4)ki67(+)45%是否过高,对以后有何影响?答:对您来说几乎没有影响。原因是:1)Ki67的表达在浸润癌中的争议都很大,更别说DCIS;2)尽管有一些研究显示KIi67高表达对同侧乳房复发有负面影响,但是您已经乳房切除了,没有什么后顾之忧。最后,需要指出的是,您的手术是否过度了,尤其是腋窝淋巴结的处理,您这样的患者做一个前哨淋巴结活检已经足足有余了。当然不知您的具体情况,不适合妄下结论。上述意见仅供您与你的医生讨论参考,不做其它任何用途!
患者提问:疾病:保乳术后局部复发病情描述:2012年7月发现右乳无痛性包块1.9x1.7cm,穿刺活检为侵润癌,于8月16日行右乳保乳术及前哨淋巴结活检术,术后病理:右乳浸润导管癌,分级3级8分,前哨淋巴结0/2未见转移,下切缘和乳头切缘为不典型增生,免疫组化:ER3十,PR3十,her-2阴性,ki67-30%,术后行21基因检测为50.09,行EC方案化疗4次,放疗30次,(放疗方案:3D-CRT技术,右乳残留乳腺组织十胸壁组织为CTV,CTV头脚及右右外放0.5cm,前后外放1.5cm为PTV,DT50Gy/25F/5W,后瘤床区电子线补量DT10Gy/5F/1W。),化疗完即行内分泌治疗口服托瑞米芬60mg1日1次直至2015年4月,2015年3月常规复查B超发现右乳保乳术后切缘下方1.1x0.7cm包块,穿刺为浸润癌,于2015年4月26日行右乳全切十同期再造十腋窝淋巴结清扫术,术后病理:右乳侵润癌,包块1.0x0.5x0.6cm,非特殊类型,组织学2级,癌组织累及脂肪,未见明确脉管癌栓,淋巴结0/10未见转移,免疫组化:ER70%阳性,PR90%阳性,Her-2 1+,fiSh阴性,Ki67-阳性细胞约占40%,P53 阳性细胞约占20%,希望提供的帮助:陈主任:您好!我的手术大夫让我辅助化疗TC方案四周期:多西紫彬醇75mg/m2,环磷酰胺500一600mg/m2。现在己做完2次化疗,辅助内分泌治疗:戈舍瑞林十AI或TAM,您看可以吗?咨询肿瘤内科的大夫还说可以不化疗,直接用戈舍瑞林十Al方案内分泌治疗,但我的手术大夫坚持让我化疗,前面咨询您没能排上队,现在虽然已经化疗了但我还是想听听您的意见,还有内分泌治疗我这种情况能用他莫昔芬吗?两种内分泌冶疗方案采用哪个方案好呢?需要切除卵巢吗?放疗还用做吗?万分期盼您在百忙之中抽时间帮帮我!很痛苦很无助也很迷茫,请您帮帮我!谢谢您!所就诊医院科室:第四军医大学西京医院 血管内分泌外科治疗情况:时间:2015-04-242015-04-29医院科室:第四军医大学西京医院血管内分泌外科治疗过程:2015年4月26日行右乳全切并行同期再造术,腋窝淋巴结清扫术时间:2012-08-162013-01-02医院科室:第四军医大学西京医院血管内分泌外科治疗过程:右乳浸润癌保乳保腋术,术后EC方案化疗4次,放疗30次广东省中医院乳腺科陈前军回复:(一)陈主任:您好!我的手术大夫让我辅助化疗TC方案四周期:多西紫彬醇75mg/m2,环磷酰胺500一600mg/m2。现在己做完2次化疗,辅助内分泌治疗:戈舍瑞林十AI或TAM,您看可以吗?咨询肿瘤内科的大夫还说可以不化疗,直接用戈舍瑞林十Al方案内分泌治疗,但我的手术大夫坚持让我化疗,前面咨询您没能排上队,现在虽然已经化疗了但我还是想听听您的意见。答:我个人同意您的手术医生的意见。化疗+内分泌治疗。理由是:1)乳腺癌保乳术后局部复发,其与其它部位复发不一样,有其特殊性,因为其它部位复发(如远处转移)属于不可治愈性疾病,而保乳术后局部复发属于潜在可治愈患者(见2012欧洲ESMO晚期乳腺癌治疗指南);因为属于潜在可治愈疾病,因此其治疗策略应该根据“辅助策略”(即假辅助策略--见2012ESMO指南)而不是解救治疗策略。而您的情况,其辅助策略个人会建议化疗+内分泌治疗。为什么选择化疗?是因为:(1)局部复发的患者未来10年远处转移的风险要高于相同TNM分期的原发肿瘤,超过36-44%。(见Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:74-80;Eur J Cancer 2005; 41:2637-44.)(2)你的复发肿瘤Ki67超过14-20%,属于luminalB1型。(2)CALOR试验亚组分析数据有缺陷:为什么肿瘤内科大夫只用内分泌治疗?其实他们的意见也不是没有依据。其依据是CALOR试验,该试验研究主要是研究你这种情况是否需要加用化疗,结果其亚组分析显示对于ER+患者,加用化疗意义不大。所以这一数据被2014国际乳腺癌ABC2专家所接受,ABC2专家采信了CALOR试验的亚组分析数据,并不认为您这种情况ER+需要接受化疗只用内分泌治疗即可。(见2014ABC2指南的“局部复发部分”)。 (3)但我个人并不同意ABC2专家对CALOR试验的解读,理由是:1)CALOR试验样本含量太少,只有162例患者入组;2)ER+是亚组分析数据;3)随访时间4.9年,对于ER+患者还是显得短。所以其“ER+不能从化疗获益”的结论并不可信。而我选择化疗的理由已经在上述中表述。(二)还有内分泌治疗我这种情况能用他莫昔芬(TAM)吗?两种内分泌冶疗方案采用哪个方案好呢?需要切除卵巢吗?放疗还用做吗?万分期盼您在百忙之中抽时间帮帮我!很痛苦很无助也很迷茫,请您帮帮我!谢谢您!答:1)TAM是否可以继续使用?答:不可以。理由是TAM与托瑞米芬都是雌激素 受体调节剂(SERMs),两者存在交叉耐药。2)因为TAM不能选用,所以AI则是优选。但选择AI,您又是绝经前患者,所以必需卵巢抑制(OFS)+AI。3)卵巢抑制方法选择什么?目前卵巢抑制的方法主要是你说的药物性(经典药物有戈舍瑞林、亮丙瑞林等)、手术卵巢切除还有放疗。放疗由于其卵巢抑制不完全以及容易引起肠粘连,基本已被临床淘汰。就剩下药物性与手术切除卵巢,从疗效上两者是等效的(J Clin Oncol 1998; 16: 994–999.);差异性是药物性是无创伤的,卵巢功能具有可恢复性,后者则相反。您根据您的个人意愿进行这两种方法进行选择,都可以。4)假设选择药物性(如诺雷得),什么时候给予AI治疗?个人建议使用诺雷得4-6周观察雌激素水平是否达到绝经状态,如果达到则加用AI,如没有则继续单用诺雷直至雌激素达到绝经状态。理由是:使用药物性卵巢功能抑制,雌激素并非马上降低,而是在3周以后开始下降,有的患者则更长(J Clin Oncol 1989; 7: 1113–1119.);而AI在高雌激素状态下使用是无效的。5)选择哪个AI?目前临床常用的第三代 AI有来曲唑、阿那曲唑与依西美坦。目前证据显示3者在疗效上并无证据显示有差异(见MA27试验),所以都可以选。但我个人更建议选择非甾体类AI(如来曲唑、阿那曲唑),而不是依西美坦。理由是这样的选择疗效上无差别,但是万一以后又复发了,药物选择就有细小差异,目前的二线证据多是集中在一线非甾体AI后的研究(如BOLERO2、SOFEA、EFCET等),要有全程考虑。(三)关于化疗方案的选择尽管您既往使用过蒽环,但无病间期已经3年,蒽环类药物并非不可以使用。但我个人还是完全同意您的手术医生的设计,即4TC方案(USON9735)。理由是:虽然你是复发性疾病,但是肿瘤较小,淋巴结未转移,ER/PR表达超过50%,没有必要设计蒽环+紫杉那么强的化疗方案;2)既往用过蒽环,尽管没有证据其对蒽环耐药,但潜在耐药的风险还是存在的。(四)是否放疗?目前没有前瞻性的证据证实既往放疗过的患者再放疗的价有效性,尤其是这么小的复发灶,又进行了手术完整切除,个人并不积极推荐放疗。基于上述分析,我个人的治疗方案:4TC化疗结束后,序贯卵巢功能抑制(OFS)+AI,OFS的方式根据您对两者弊端进行权衡进行选择,如果选择药物性卵巢抑制则需要监测雌激素水平。上述意见仅供您与您的医生讨论治疗方案时使用,不做其它任何用途!
患者提问:疾病:右乳乳腺癌病情描述:右乳腺癌根治术后,50岁,绝经前,2014年5月20日手术,肿块大小2*2.5,大病理:浸润导管癌二级,ER+>50%,PR+>20%,her-2++(fIsh-),Ki67<10%,清淋巴15颗阴,手术时卵巢囊肿5*3.5cm希望提供的帮助:陈主任,我是激素替代疗法7个月激发出的乳腺癌, 2014年5月20手术,9月25日Tc方案4个化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸,到今天2015年5月29日己內分泌治疗8个月,手术时子宫肌瘤5*3.5cm,治疗结束后两次复查子宫肌瘤2.2*2.2Cm,陈主任,我这种病理是继续依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸到两年再更换內分泌方案还是现在就更换?若需更换內分泌方案是改成单用托瑞米芬片还是他莫昔芬片?谢谢陈主任所就诊医院科室:广西区医院 乳腺科治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:2014年5月20手术,2014年6月30开始内分泌戈舍瑞林+依思美坦,7月24号追加TC方案4个化疗,9月25日化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸 依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写医院科室:未填写未填写用药情况:服用说明:2014年5月20手术,2014年6月30开始内分泌戈舍瑞林+依思美坦,7月24号追加TC方案4个化疗,9月25日化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸 依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸广东省中医院乳腺科陈前军回复:您的整个治疗方案,我个人都不是很能接受。1.手术疑问:肿块2.5cm,为什么不保乳?是您自己不接受?;淋巴结阴性,为什么不做前哨淋巴结活检,而是腋窝清扫?2.化疗答:个人对于您这样的患者可能不会给予化疗。理由:您的乳腺癌亚型属于luminalA型(ER+>50%,PR+>20%,her-2++(fIsh-),Ki67<10%)。淋巴结是阴性,属于pN0;存在疑问的是肿瘤大小,术中冰冻是:导管内癌伴局部浸润(注,这个词目前不是很规范,规范病理报告是“微浸润”,指浸润性成分最大直径≤1mm,--见2012年《WHO乳腺肿瘤分类标准第四版》),而术后石蜡只报告是“浸润性导管癌”,并未报浸润性成份的最大直径!您的肿瘤临床大小(cT)是2.5cm,即使这个大小全是浸润性,也只是pT2(但根据冰冻病理的报告您的浸润性成份大小绝对是不可能是2.5cm的!)。对于一个pT2N0M0,luminalA型,50岁的患者,绝大多数专家并不认为需要化疗(见2013、2015年《St Gallen早期乳腺癌国际专家共识》)。尤其是您这样冰冻报告是“导管内癌伴局部浸润的患者”(石蜡pT,0.1-2.5cm之间均有可能,如果是≤2cm,就是pT1,甚至可能是pT1a(即0.2-0.5cm)!)。如果是pT1a更没有任何理由给予化疗!2.内分泌治疗答:1)我个人更愿意仅用他莫昔芬(TAM)。如果是pT1N0M0,尤其是pT1/2(即浸润性成份最大直径≤1cm),个人建议5年他莫昔芬可以了。如果不是,个人可能会建议您服用10年他莫昔芬(见ATLAS,aTTom研究),也不反对服用5年他莫昔芬后,如果绝经,改用芳香化酶抑制剂(见B33、MA17、ABCSG6a研究)。2)但强烈反对您这样50岁低复发风险的患者使用卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂(AI)!尤其是化疗后闭经的患者(一般定义为化疗后停经超过6个月,SOFT研究定义为8个月),您这样的年龄,化疗后闭经的可能性极大(实际情况您未说)。理由:目前认为需要卵巢功能抑制的人群是:≤35岁的患者或化疗后未闭经的患者(见SOFT试验他莫昔芬组 vs 他莫昔芬+卵巢功能抑制组的比较亚组分析数据)。在卵巢功能抑制基础上,是用AI好还是TAM好?尽管SOFT/TEXT研究联合分析数据提示AI好,但是,对于低危复发风险人群,个人也不建议使用AI,这也是国家专家共识(见2015年《St Gallen早期乳腺癌国际专家共识》投票数据),理由是:疾病本身复发风险很小,这种差异对于低复发风险人群中几乎可以忽略不计(见BIG198研究的亚组分析),但是治疗风险与成本上去了!为什么低复发风险会导致这种绝对差异减少呢?道理非常简单,譬如你买股票,一个股票由1块涨到1.5块,其涨幅是50%,如果你只买了1股(相当于低复发风险),你只赚了0.5元(相当于治疗绝对获益),如果你有100万股(相当于高复发风险),你赚了50万,(相当于治疗绝对获益)。现在你想打的到证券公司抛售你的股票(打的费用与你的时间相当于治疗风险与成本),问:如果你只有1股,你会打的花时间去抛售吗?医学有时并不复杂,道理很简单。基于上述2个理由,您的内分泌治疗方案个人会设计仅用他莫昔芬,然后根据您的浸润性成份的最大直径,也就是所谓的pT分期,以及您5年后的月经状态进行调整。3.二膦酸盐(如唑来膦酸)显然您的医生是出于降低复发风险来使用唑来膦酸的,因为如果出于预防骨丢失目前标准二膦酸盐使用应该要检测骨密度,而且是6个月给药一次。个人不支持常规使用唑来膦酸来降低复发风险。理由:这一疗法的理念是出于ABCSG12试验(注:该试验唑来膦酸的使用方法是6个月1次),该试验94.4个月的随访数据仍然显示唑来膦酸在无病生存(DFS),总生存(OS)有3.4%,2.2%的绝对获益。但是,该试验本身并不是来研究唑来膦酸预防复发的,用唑来膦酸主要还是预防卵巢功能抑制后导致的骨丢失的(见ABCSG12试验立项背景介绍),唑来膦酸使DFS、OS获益是该试验的副产品。这就带来一个问题,就是ABCSG12试验到底能不能证明唑来膦酸可以改善生存?个人认为不能,理由是ASCSG12的样本含量(即纳入研究的患者数目)不是根据这一目标去设计的,这就可能导致结果可能是不正确,甚至得出与事实相反的结论!于是,后来有人专门设计一个研究(AZURE)来研究唑来膦酸到底能否改善生存,结果是否定的,即不能。(您的医生唑来膦酸的给药方法似乎就是AZURE的给药方案,这也是我判断您的医生使用唑来膦酸是出于预防复发的原因之一)。综上所述,目前并无很好证据支持常规使用唑来膦酸来改善生存。尽管国内有很多医生这样用,但个人并不认同。至于您如何换药的问题,无法回答,因为没有任何证据来支持任何一种答案。上述意见只是我个人观点,仅供您参考,不作为任何其它用途。